REGIONE LIGURIA

Comune di 

Al Comune di   _________________________________________________	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		
                         DIA 	 DIA con richiesta contestuale di atti presupposti			

 (Denuncia di inizio Attività obbligatoria e alternativa a permesso di costruire )
(art. 23 e 26 legge regionale 6 giugno 2008, n. 16 e s.m.; art. 9 legge regionale 5 aprile 2012, n. 10; art. 2, legge regionale 6 agosto 2001, n. 24  e s.m. ; articoli 3 e 4 l.r. 3 novembre 2009, n. 49 e s.m.)

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 		
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (*) sesso |__| (*) citt. _________________________
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
(*) Iscritta alla C.C.I.A.A. di (1)   _______________________ prov. |__|__|  (*) n.   |__|__|__|__|__|__|__|
(*) con sede in (1)  _______________________ (*) prov. |__|__| (*) indirizzo _____________________________
con codice fiscale (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,  495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della denuncia di inizio attività 

di presentare la denuncia di inizio attività edilizia nel rispetto delle condizioni previste dalla vigente legislazione regionale in materia edilizia

b.1 	  	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della denuncia non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della denuncia, previa comunicazione ai sensi dell’articolo 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m..

b.2 		essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della denuncia previa comunicazione ai sensi dell’articolo 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m.

b.3 		richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni semprechè gli stessi non possano essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della denuncia può essere iniziata, previa comunicazione ai sensi dell’articolo 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m.,  non prima di 30 giorni dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico.

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente denuncia riguarda:

c.1 		interventi di cui all’articolo 23, comma 1 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. (Interventi urbanistico-edilizi soggetti a DIA obbligatoria)

c.2 	  interventi di cui all’articolo 23, comma 2 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. disciplinati da strumenti urbanistici attuativi o piani urbanistici operativi efficaci ovvero regolati da specifiche previsioni di dettaglio contenute nel vigente strumento urbanistico generale o nel PUC (Interventi urbanistico-edilizi soggetti a DIA alternativa al permesso di costruire)

c.3 	  interventi di cui all’articolo 23, comma 2 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. già assentiti sotto il profilo paesistico-ambientale mediante rilascio di autorizzazione a norma dell’art. 146 del D.lgs. n. 42/2004 e s.m. (Interventi urbanistico-edilizi soggetti a DIA alternativa al permesso di costruire)

c.4 		interventi urbanistico-edilizi relativi ad attività produttive di cui all’articolo 9 e all’Allegato 2 della l.r. 5 aprile 2012, n. 10 e s.m.

c.5 	  interventi di recupero di locali sottotetto di cui all’articolo 2, della l.r. 6 agosto 2001, n. 24  e s.m. non comportanti modificazioni della sagoma dell’edificio esistente 

c.6 	   interventi di ampliamento di edifici esistenti di cui agli articoli 3 e 4 della l.r. 3 novembre 2009, n. 49 e s.m. 

c.7 	 varianti in corso d’opera di cui all’articolo 25, comma 3 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. relative ad opere oggetto di titolo edilizio n. _____________ del_______________

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
(*) Comune ________________________ (*) Coordinate geografiche  _____________________________________ (2)   
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
(2) Da compilare solo nel caso in cui sia presente un sistema di georeferenziazione  	

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state approvate dall’assemblea condominiale del |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Denuncia di Inizio Attività consistono in:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
g.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente/i  titolo/i pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	

g.1.1		  titolo unico (SUAP)			               n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.2		  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.3		  autorizzazione edilizia 		                            n.   _________   del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.4		  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.5		  accertamento di conformità , condono edilizio	  n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.6		  denuncia di inizio attività			               n.   ________    del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.7		  segnalazione certificata di inizio attività	               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.8		  comunicazione di inizio dei lavori asseverata 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.9		  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.10	  primo accatastamento 

g.2		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
g.3		per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

h)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	
h.1		è a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 39 della l.r. n. 16/2008 e s.m. o ai sensi della seguente altra specifica normativa  ______________________________
h.2		è a titolo oneroso ai sensi dell’art. 38 l.r. n. 16/2008 e s.m. e pertanto
h.2.1.1		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
h.2.2.1		dichiara che il versamento della quota di contributo relativa agli oneri di urbanizzazione sarà effettuato prima dell’inizio dei lavori impegnandosi ad allegare alla comunicazione di inizio dei lavori da presentarsi ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m. copia della ricevuta del relativo pagamento. 
h.2.2.2		effettuerà il pagamento del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune (3)   
(3) L’opzione può riguardare, ad esempio, la possibile rateizzazione del pagamento del contributo di costruzione o la realizzazione di opere di urbanizzazione a scomputo previste da convenzioni già stipulate o atti d’obbligo.   	

i)Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2	 che il progettista delle opere strutturali , il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori

l)	Impresa esecutrice dei lavori								

l.1		che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2		che i lavori sono eseguiti in economia a cura diretta della committenza e, per quanto eccedesse i limiti delle sue capacità, avvalendosi di personale per il quale saranno attivate le forme assicurative temporanee previste dalle norme vigenti.  In ogni caso le prestazioni d’opera in economia a cura diretta della committenza  non potranno riguardare interventi sugli impianti, in quanto eseguibili solo da personale qualificato e a ciò abilitato.  	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente denuncia non può comportare limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso
del Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	i), l)	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	e)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro	-	Sempre obbligatorio, fatta salva la possibilità di successiva allegazione alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m.
	
		Dichiarazione di assenso dei titolari di altri diritti reali o obbligatori	a)	(*)	
		Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	h)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso 	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008), fatta salva la possibilità di successiva allegazione della stessa alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, coma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m.
 	l)	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa . 	
		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
	3)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti	4)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici	5)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO	
		Documentazione di impatto acustico
	6)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
		MATERIALI DI RISULTA	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	7)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA ANTINCENDIO	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	8)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011 e la verifica della conformità del progetto alla normativa antincendio comporti valutazioni tecnico-discrezionali	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		ADEMPIMENTI NORMATIVA IGIENICO-SANITARIA	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	9)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Parere igienico sanitario	10)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		interventi strutturali e/o in zona sismica	
		Denuncia dei lavori	11)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		TERRENI E SCARICHI IDRICI	
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	12)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Autorizzazione agli scarichi idrici	14)	Se l’intervento necessita di autorizzazione agli scarichi idrici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione agli scarichi idrici
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Relazione geologica	15)	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		Relazione geotecnica			
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)	16)		
		VINCOLI  	
		Autorizzazione paesaggistica	17)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991 e della legislazione regionale in materia di parchi e aree protette	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
		
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e del regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Valutazione d’incidenza 	22)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	23)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	24)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Nulla osta per accesso in alveo			
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________
____________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			
		Atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________	      26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)			

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									______________________

_______________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () ()
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _________________________________ in qualità di    committente / titolare   responsabile dei lavori  
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella denuncia di inizio lavori, di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

  allega alla presente la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)

  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod.

   si impegna ad allegare la notifica alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m. 

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente denuncia è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
		
										___________________________
										Firma	

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche e fatta salva la possibilità di indicare i dati relativi al direttore lavori prima dell’ inizio dei lavori)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali e fatta salva la possibilità di indicare i dati relativi al direttore lavori prima dell’ inizio dei lavori)

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 i dati saranno comunicati prima dell’inizio dei lavori

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Denuncia di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Denuncia di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di interventi:

  interventi di restauro e risanamento conservativo , come definiti dagli articoli 8 e 9 della l.r. n. 16/2008 e s.m. , comportanti modifiche all’esterno dell’edificio volte all’inserimento o al rinnovo di elementi accessori e degli impianti che siano idonei alla conservazione ed alla funzionalità dell’edificio ed anche rispondenti ai requisiti ed  agli standard previsti dalle normative di settore e di risparmio energetico;

 interventi di ristrutturazione edilizia, come definiti dall’articolo 10 della l.r. n. 16/2008 e s.m., non rientranti nei casi e nei limiti di cui all’articolo 21 bis, comma 1, lettere e) ed e bis) della medesima l.r. , ivi compresi quelli di  demolizione e successiva ricostruzione con variazione della sagoma di immobili ricadenti nelle aree delle zone omogenee A o delle zone od ambiti ad esse assimilabili che siano state escluse dall’applicazione della SCIA con apposito provvedimento comunale assunto ai sensi dell’art. 30, comma 4 del DL 21 giugno 2013, n. 69 conv. in L. 9 agosto 2013, n. 98.

  interventi comportanti mutamenti della destinazione d’uso aventi ad oggetto immobili compresi nelle zone omogenee A o nelle zone o ambiti ad esse assimilabili e non rientranti nei casi di cui all’ articolo 21 bis, comma 1, lettera f della l.r. n. 16/2008 e s.m.

 opere di natura pertinenziale come definite all’articolo 17 della l.r. n. 16/2008 e s.m. , comportanti creazione di volumetria (e sempreché le stesse siano specificamente disciplinate dalla strumentazione urbanistica comunale a norma del comma 4 del medesimo articolo)

 realizzazione di impianti tecnologici, anche comportanti la realizzazione di volumi tecnici, diversi da quelli al servizio di edifici o di attrezzature esistenti

 realizzazione di opere di urbanizzazione primaria o secondaria ad iniziativa privata specificamente disciplinate dalla strumentazione urbanistica comunale ovvero localizzate in aree destinate a servizi pubblici o di interesse pubblico dalla strumentazione urbanistica comunale e compatibili con la relativa normativa;

 realizzazione di serre e di manufatti accessori funzionali alla conduzione del fondo specificamente disciplinati dalla strumentazione urbanistica comunale

 interventi su patrimonio edilizio esistente o di nuova costruzione diversi da quelli sopra indicati, ma:

                      disciplinati da strumenti urbanistici attuativi o piani urbanistici operativi vigenti ovvero da specifiche previsioni di       dettaglio contenute nel vigente strumento urbanistico generale o nel PUC

                       già assentiti sotto il profilo paesistico-ambientale mediante rilascio della prescritta autorizzazione ai sensi dell’art.  146 del D.lgs. n. 42/2004 e s.m.

   interventi di recupero di locali sottotetto non comportanti modificazioni della sagoma dell’edificio esistente in deroga alle previsioni dello strumento urbanistico comunale in conformità alla l.r. 6 agosto 2001, n. 24  e s.m. 

   interventi di ampliamento di edifici esistenti in deroga alle previsioni dello strumento urbanistico comunale in conformità agli articoli 3 e 4 della l.r. 3 novembre 2009, n. 49 e s.m. 

    interventi in variante a precedente titolo edilizio di cui all’articolo 25, comma 3 l.r. n. 16/2008 e s.m. 
________________________________________________________________________________

e che consistono in (relazione tecnico-illustrativa delle opere):

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2)	Pianificazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG /PDF	

	

PUC	

	

PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PUO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

P.R.P.	

	

ALTRO:	

	

3)Pianificazione territoriale vigente e in salvaguardia ed altri strumenti di governo del territorio 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata e disciplinata da :

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

Piano Territoriale di Coordinamento Paesistico (PTCP)	

	

Piano Territoriale di Coordinamento della Costa	

	

Piano di Bacino	

	

Altri piani territoriali 	

	

4)	Barriere architettoniche	

che l’intervento
	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia)
	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia  e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla DIA, soddisfa il requisito di: 
      	accessibilità
          	visitabilità
      	adattabilità

	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia (l.r. 12 giugno 1989, n. 15 e s.m.), non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici:
	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
	di protezione antincendio
	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) 	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	allega i relativi elaborati	

6) Consumi energetici     

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla vigente normativa regionale (legge regionale n. 22/2007 e s.m. e regolamento regionale 13 novembre 2012 n. 6 e s.m.)

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7) Tutela dall’inquinamento acustico  

che l’intervento
	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	
8) Produzione di materiali di risulta 

che le opere
	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
            .	l’autocertificazione del titolare da rendersi  all’ARPAL  ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e della D.G.R. n. 1423/2013 sarà allegata alla comunicazione di inizio dei lavori 

	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
       	        allega autocertificazione del titolare che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione

	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	si impegna ad allegare la relativa deroga alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, coma 5 l.r. l.r. n. 16/2008 e s.m. 

e che l’intervento
	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
  si impegna ad allegare la prescritta valutazione alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, coma 5 l.r. l.r. n. 16/2008 e s.m. 

	non prevede modifiche che costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto

che le opere
	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
	in allegato alla presente relazione di asseverazione (*)	
	presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
 che il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà allegato alla comunicazione di inizio dei lavori da presentare ai sensi dell’articolo 26, comma 5 l.r. n. 16/2008 e s.m. 	

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
	comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	il parere igienico-sanitario è stato rilasciato da  _______________________  
con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
 	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
 la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
 la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m. 

e che l’intervento
	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
	costituisce una variante riguardante parti non strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
	la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
 la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentarsi ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m. 

	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	la relativa autorizzazione sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m. , fermo restando che, in assenza della stessa, i lavori non potranno essere iniziati.

13)	Qualità ambientale dei terreni 

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni

	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

14)	Opere di urbanizzazione primaria								

che l’area/immobile oggetto di intervento
	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio	

15)	Scarichi idrici 

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
	non necessita di autorizzazione allo scarico	
	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
	necessita di autorizzazione 
	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	la relativa autorizzazione sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m 
	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	la relativa autorizzazione sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m 

	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	la relativa autorizzazione sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori da presentare ai sensi dell’art. 26, comma 5 della l.r. n. 16/2008 e s.m 

16)	Quadri informativi aggiuntivi		

che l’intervento/le opere
	non è soggetto / non comporta / non comprende...
	è soggetto / comporta / comprende.... 	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA								

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
	non ricade in zona sottoposta a tutela
	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004
	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

18)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica 						     					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del d.lgs. n. 42/2004 e della l. n. 10/2013,
	non è sottoposto a tutela
	è sottoposto a tutela e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

19)	Bene in area protetta					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente e della legge regionale n.12/1995,

	non ricade in area naturale protetta
	ricade in area naturale protetta, ma non necessita di nulla osta dell’ente gestore
	ricade in area naturale protetta e necessita di nulla osta dell’ente gestore e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 					

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione 
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 61 comma 5  d.lgs. n. 152/2006,  r.d.l 3267/1923, l.r. 22 gennaio 1999, n. 4 e s.m. , l.r. 12 aprile 2011, n. 7) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

21)	Bene sottoposto a vincolo idraulico 

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006,l r.d. 523/1904, regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

22)	“Siti “Natura 2000” 										

che, ai fini dei siti appartenenti alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e ss.mm.ii. e l.r. n.28/2009) l’intervento
	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	è soggetto a Valutazione d’incidenza ,  pertanto
	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la valutazione è stata effettuata dall’ente gestore/competente con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

23)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
24)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
	l’intervento non ricade nell’area di danno
	l’intervento ricade in area di danno, pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

25)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

26)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
	militare (d.lgs. n. 66/2010)
	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

_____________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________