REGIONE LIGURIA

Comune di 

Al Comune di   _________________________________________________	Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	Indirizzo  ___________________________________________
PEC / Posta elettronica  _______________________________		
                    SCIA 	 SCIA con richiesta contestuale di atti presupposti
 SCIA ad  efficacia differita (art. 21 bis, comma 8 l.r. 16/2008 e s.m.)			

 Segnalazione Certificata di Inizio Attività
(art. 21 BIS legge regionale 6 giugno 2008, n. 16 e s.m.; art. 7 legge regionale 5 aprile 2012, n. 10)

DATI DEL TITOLARE 			      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 		
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (*) sesso |__| (*) citt. _________________________
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
(*) Iscritta alla C.C.I.A.A. di (1)   _______________________ prov. |__|__|  (*) n.   |__|__|__|__|__|__|__|
(*) con sede in (1)  _______________________ (*) prov. |__|__| (*) indirizzo _____________________________
con codice fiscale (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,  495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto ______________________________________________	
       								   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori, come individuati nell’allegato “soggetti coinvolti”

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività 

di presentare la segnalazione certificata di inizio attività nel rispetto delle condizioni previste dalla vigente legislazione regionale in materia edilizia

b.1 	  	in assenza di atti di assenso presupposti, in quanto l’intervento oggetto della segnalazione non necessita di atti o pareri che non possono essere sostituiti dalle autocertificazioni, attestazioni e asseverazioni o certificazioni di tecnici abilitati..

b.2 		essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni. 

b.3 		richiedendo contestualmente l’acquisizione d’ufficio degli atti di assenso presupposti, comunque denominati, alle competenti amministrazioni. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata, dopo l’acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico.

b.4 	  optando per il differimento dell’efficacia della segnalazione certificata di inizio attività al decorso del termine di trenta giorni ai sensi dell’art. 21 bis, comma 8 l.r. 16/2008 e s.m.

c)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente segnalazione riguarda:     

c.1 		interventi di cui all’articolo 21 bis, comma 1 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. 

c.2 		interventi urbanistico-edilizi relativi ad attività produttive di cui all’articolo 7 e all’Allegato 1 della l.r. 5 aprile 2012, n. 10 e s.m.

c.3 	 varianti in corso d’opera di cui all’articolo 25, comma 1 della l.r. 6 giugno 2008, n. 16  e s.m. relative ad opere oggetto di titolo edilizio n. _____________ del_______________

	

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
(*) Comune ________________________ (*) Coordinate geografiche  _____________________________________ (2)   
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
(2) Da compilare solo nel caso in cui sia presente un sistema di georeferenziazione  	

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale e sono state approvate dall’assemblea condominiale del |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione certificata di Inizio Attività consistono in:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________	

g)	
Regolarità urbanistica e precedenti edilizi 

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
g.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente/i  titolo/i pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	

g.1.1		  titolo unico (SUAP)			               n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.2		  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.3		  autorizzazione edilizia 		                            n.   _________   del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.4		  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.5		  accertamento di conformità , condono edilizio	  n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.6		  denuncia di inizio attività			               n.   ________    del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.7		  segnalazione certificata di inizio attività	               n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.8		  comunicazione di inizio dei lavori asseverata 	  n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.9		  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.1.10	  primo accatastamento 

g.2		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
g.3		per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________	con pratica 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|	

h)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	
h.1		è a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 39 della l.r. n. 16/2008 e s.m. 
h.2		è a titolo oneroso ai sensi dell’art. 38 l.r. n. 16/2008 e s.m. e pertanto
h.2.1.1		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

h.2.2.1		dichiara che, avendo  optato  per il differimento dell’efficacia della SCIA ai sensi dell’articolo 21 bis, comma 8, l.r. n. 16/2008 e s.m.,  il versamento della quota di contributo relativa agli oneri di urbanizzazione sarà effettuato prima dell’inizio dei lavori. 
h.2.2.2		effettuerà il pagamento del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune (3)   
(3) L’opzione può riguardare, ad esempio, la possibile rateizzazione del pagamento del contributo di costruzione o la realizzazione di opere di urbanizzazione a scomputo previste da convenzioni già stipulate o atti d’obbligo.   	

i)Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2	 che l’intervento oggetto della SCIA non comporta obbligo di nomina di direttore dei lavori	

l)	Impresa esecutrice dei lavori								

l.1		che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2		che i lavori sono eseguiti in economia a cura diretta della committenza e, per quanto eccedesse i limiti delle sue capacità, avvalendosi di personale per il quale saranno attivate le forme assicurative temporanee previste dalle norme vigenti.  In ogni caso le prestazioni d’opera in economia a cura diretta della committenza  non potranno riguardare interventi sugli impianti, in quanto eseguibili solo da personale qualificato e a ciò abilitato.  	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi	

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

TUTELA DELLA SALUTE E DELLA SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO () ()
D. lgs. 9 aprile 2008, n. 81

CASI	ADEMPIMENTI	
N. imprese	Uomini/
Giorno (u/g)	Verifica
Documentazione	Invio Notifica Preliminare	Nomina
Coordinatore Progettazione	Nomina
Coordinatore
Esecuzione	Piano di Sicurezza e Fascicolo opera (a cura del Coordinatore)	
1	Meno di 200 u/g	SI	NO	NO	NO	NO	
1	Più di 200 u/g	SI	SI	NO	NO	NO	
2 o più
imprese	_____	SI	SI	SI	SI	SI	

Cognome e Nome _________________________________ in qualità di    committente / titolare   responsabile dei lavori  
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

Il titolare/responsabile dei lavori dichiara che l’intervento descritto nella segnalazione di inizio attività , di cui il presente allegato costituisce parte integrante,

	non ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008

	ricade nell’ambito di applicazione del Titolo IV del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

  allega alla presente la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)

  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod.

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente segnalazione è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva
		
										___________________________
										Firma	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E/0 ALLEGATA                                                                       	

Atti in possesso
del Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati 
(*)	Denominazione allegato		Casi in cui è previsto l’allegato	
		Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
		Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
		Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
		Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	-	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati 	
		Tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro	-	Sempre obbligatorio	
		Dichiarazione di assenso dei titolari di altri diritti reali o obbligatori	-	(*)	
		Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
		Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	-	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e fatta salva la possibilità di versamento della somma dovuta prima dell’inizio dei lavori nel caso di opzione per il differimento dell’efficacia della SCIA ai sensi dell’art. 21 bis, comma 8 l.r. 16/2008 e s.m..	
		Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
		Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008), 	-	Se l’intervento ricade nell’ ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa .	
		Atto di impegno ad asservire i parcheggi pertinenziali ad unità immobiliari (Art. 21 bis, comma 4 l.r. 16/2008 e s.m.)		Nel caso di interventi relativi alla realizzazione di parcheggi pertinenziali di cui all’art. 19, comma 3 l.r. 16/2008 e s.m.	

		
	
ATTESTAZIONE DI CONFORMITA’ URBANISTICO-EDILIZIA E ALLA NORMATIVA IGIENICO SANITARIA sottoscritta da tecnico abilitato (art. 21 bis, comma 3 l.r. 16/2008 e s.m.; art. 7, comma 2 l.r. 10/2012 e s.m.)

Comprensiva di:
- indicazione della disciplina urbanistica di riferimento;
- documentazione fotografica relativa allo stato di fatto;
- elaborati grafici, nel caso di opere di sistemazione di aree.	

	Obbligatoria nei casi indicati dall’art. 21 bis, comma 3 l.r. 16/2008 e s.m e dall’art. 7, comma 2 l.r. 10/2012 e s.m.) 

		RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE (art. 21 bis, comma 3 l.r. 16/2008 e s.m.; art. 7 comma 2 l.r. 10/2012 e s.m.)	Obbligatoria nel caso di interventi di cui all’art. 21 bis, comma 1 lettere c), d), e), e bis), h), m) l.r. n. 16/2008 e s.m. e di cui all’Allegato 1 lettere d), e) , f), fbis, j), k), l) l.r. n. 10/2012 e s.m. 	
		Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	1		
		Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	2	Sempre obbligatoria	
		Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche
	3	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
		Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)			
		Deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
		Progetto degli impianti	4)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
		Relazione tecnica sui consumi energetici	5)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA INQUINAMENTO ACUSTICO	
		Documentazione di impatto acustico
	6)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011. 	
		Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
		Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. n.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. n. 447/1995	
		Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal D.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, D.P.R. n. 227/2011; 

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del D.P.R. N. 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal D.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
		MATERIALI DI RISULTA	
		Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da __________________	7)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, d.lgs n. 152/2006 e del d.m. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
		Autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis d.l. n. 69/2013	
		Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), d.lgs. n. 152/2006	
		ADEMPIMENTI NORMATIVA ANTINCENDIO	
		Valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco	8)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del d.P.R. n. 151/2011 e la verifica della conformità del progetto alla normativa antincendio comporti valutazioni tecnico-discrezionali	
		Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi, ottenuta ai sensi dell’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011			
		Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		ADEMPIMENTI NORMATIVA IGIENICO-SANITARIA	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto (già presentato all’organo di vigilanza)	9)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	
		Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere igienico sanitario	10)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		interventi strutturali e/o in zona sismica	
		Denuncia dei lavori	11)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/2001	
		Autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		TERRENI E SCARICHI IDRICI	
		Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	12)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
		Autorizzazione agli scarichi idrici	14)	Se l’intervento necessita di autorizzazione agli scarichi idrici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione agli scarichi idrici
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Relazione geologica	15)	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
		Relazione geotecnica			
		Documentazione necessaria ai fini del rispetto di obblighi imposti dalla normativa regionale (*)	16)		
		VINCOLI  	
		Autorizzazione paesaggistica	17)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991 e della legislazione regionale in materia di parchi e aree protette	
		Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006	
		
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Autorizzazione relativa al vincolo idraulico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e del regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3	
		Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione d’incidenza 	22)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
		Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	23)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
		Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	24)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
		Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Nulla osta per accesso in alveo			
		Atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
____________________________________
____________________________________
____________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			
		Atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________	      26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
		Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)			

Data e luogo								il/i dichiarante/i

									______________________

_______________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________
	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali )

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESA/E ESECUTRICE/I 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Relazione tecnica di asseverazione 
(art. 21 bis , comma 3 l.r.  16/2008 e s.m.; art. 7, comma 2 l.r. 10/2012 e s.m. )

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione delle opere 

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di interventi:

  installazione di manufatti leggeri, diversi da quelli di cantiere, di qualunque genere e destinazione d’uso purché non infissi stabilmente al suolo e finalizzati a soddisfare dimostrate esigenze temporalmente circoscritte di durata  non superiore a un anno (art. 21 bis, comma 1, lettera a) l.r. 16/2008 e s.m. );

 manutenzione straordinaria di cui all’articolo 7 l.r. 16/2008 e s.m. comportante opere riguardanti le parti strutturali dell’edificio  (art. 21 bis, comma 1, lettera c) l.r. 16/2008 e s.m. );

  restauro e il risanamento conservativo, di cui agli articoli  8 e 9 l. r. 16/2008 e s.m. , non comportanti modifiche all’esterno dell’edificio, fatta salva l’eliminazione delle superfetazioni ed il ripristino dei caratteri architettonici originari e non comportanti modifiche della destinazione d’uso dell’intera costruzione (art. 21 bis, comma 1, lettera d) l.r. 16/2008 e s.m. );

 ristrutturazione edilizia di cui all’articolo 10 l. r. 16/2008 e s.m , comportante incrementi della superficie all’interno delle singole unità immobiliari o dell’edificio con contestuali modifiche all’esterno, nonché nell’ipotesi di trasformazione d’uso di locali costituenti superficie accessoria in superficie agibile (art. 21 bis, comma 1, lettera e) l.r. 16/2008 e s.m. );

 ristrutturazione edilizia di cui alle lettere e) ed e bis) del comma 2 dell’articolo 10 l.r. 16/2008 e s.m. comportanti la demolizione e ricostruzione di edifici esistenti o la ricostruzione di edifici crollati o demoliti nei limiti ed alle condizioni ivi stabilite (art. 21 bis, comma 1, lettera ebis) l.r. 16/2008 e s.m.)  
Relativamente agli immobili ricompresi nelle zone omogenee A di cui al DM 2 aprile 1968, n. 1444 e nelle zone od ambiti ad esse assimilabili la SCIA, nel caso di interventi comportanti modifica della sagoma degli edifici, può essere presentata soltanto a seguito dell’assunzione delle deliberazioni previste dal comma 4 dell’art. 30 del DL 21 giugno 2013, n. 69 (Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia), come convertito con L. 9 agosto 2013, n. 98 . Nelle zone omogenee A di cui al DM 2 aprile 1968, n. 1444 e nelle zone od ambiti ad esse assimilabili nel caso di interventi comportanti modifiche della sagoma degli edifici i lavori non  possono avere inizio prima del decorso del termine di trenta giorni dalla presentazione della  SCIA.

 realizzazione di parcheggi pertinenziali di cui all’articolo 19, comma 3, l.r. 16/2008 e s.m. (art. 21 bis, comma 1, lettera h) l.r. 16/2008 e s.m. );

 realizzazione di parcheggi a raso, anche non pertinenziali (art. 21 bis, comma 1, lettera h) l.r. 16/2008 e s.m. );

 opere di allacciamento alle reti di distribuzione di telefonia fissa, dell’energia elettrica, del gas e dell’acqua non di competenza dei soggetti gestori delle reti (art. 21 bis, comma 1, lettera m) l.r. 16/2008 e s.m. );

 realizzazione di impianti di teleradiocomunicazioni per radioamatori per il cui esercizio sia stata rilasciata la concessione prevista dalla vigente normativa nazionale nonché per il Ministero degli Interni, le Forze Armate, la Guardia di Finanza, il Corpo Forestale, la Polizia Municipale, la Protezione Civile, gli Enti di pubblica assistenza e di emergenza sanitaria (art. 21 bis, comma 1, lettera mbis) l.r. 16/2008 e s.m. ) 

 scavi e i riempimenti di terreno (non consistenti in opere temporanee per attività di ricerca in sottosuolo di carattere geognostico o eseguite fuori dal centro abitato ai sensi dell’articolo 21, comma 1, lettera c) l.r. 16/2008) non preordinati all’esecuzione di opere edilizie (art. 21 bis, comma 1, lettera n) l.r. 16/2008 e s.m. )

 Interventi relativi ad attività produttive (articolo 7 ed Allegato 1 lettere da a) a r bis) l.r. 10/2012 e s.m.) 

e che consistono in (relazione tecnico-illustrativa delle opere):

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2)	Pianificazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG /PDF	

	

PUC	

	

PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PUO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

P.R.P.	

	

ALTRO:	

	

3)Pianificazione territoriale vigente e in salvaguardia ed altri strumenti di governo del territorio 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata e disciplinata da :

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

Piano Territoriale di Coordinamento Paesistico (PTCP)	

	

Piano Territoriale di Coordinamento della Costa	

	

Piano di Bacino	

	

Altri piani territoriali 	

	

4)	Barriere architettoniche	

che l’intervento
	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia)
	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia  e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla DIA, soddisfa il requisito di: 
      	accessibilità
          	visitabilità
      	adattabilità

	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e della normativa regionale in materia (l.r. 12 giugno 1989, n. 15 e s.m.), non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
	si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici:
	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
	di protezione antincendio
	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) 	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
	allega i relativi elaborati	

6) Consumi energetici     

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla vigente normativa regionale (legge regionale n. 22/2007 e s.m. e regolamento regionale 13 novembre 2012 n. 6 e s.m.)

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

7) Tutela dall’inquinamento acustico  

che l’intervento
	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	
8) Produzione di materiali di risulta 

che le opere
	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
   .	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
	allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9) Prevenzione incendi								

che l’intervento
	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	non prevede modifiche che costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

10)	Amianto

che le opere
	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
	in allegato alla presente relazione di asseverazione (*)	
	presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

11)	Conformità igienico-sanitaria 

che l’intervento
	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
	comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	il parere igienico-sanitario è stato rilasciato da  _______________________  
con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica 

che l’intervento
	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
 	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
 la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

e che l’intervento
	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
	costituisce una variante riguardante parti non strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	in zona sismica
	la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 e della corrispondente normativa regionale (l.r.. 21 luglio 1983, n. 29 e s.m. ; DGR n. 1184/2013; DGR n. 1662 e 1664 2013)
e pertanto
	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

13)	Qualità ambientale dei terreni 

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni

	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

14)	Opere di urbanizzazione primaria e secondaria								

che l’area/immobile oggetto di intervento
	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e/o secondaria
	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e/o secondaria e la loro attuazione è già prevista
	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e/o secondaria per cui si impegna d eseguire direttamente le opere di urbanizzazione specificate nel progetto e nello schema di convenzione ad esso allegato	

15)	Scarichi idrici 

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
	non necessita di autorizzazione allo scarico	
	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
	necessita di autorizzazione 
	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della l.r. n. 43/1995 e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio della stessa
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-PAESAGGISTICA								

16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica						     						

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
	non ricade in zona sottoposta a tutela
	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004
	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 139/2010, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
	l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica 						     					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del d.lgs. n. 42/2004 e della l. n. 10/2013,
	non è sottoposto a tutela
	è sottoposto a tutela e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________  in 	

18)	Bene in area protetta					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente e della legge regionale n.12/1995,

	non ricade in area naturale protetta
	ricade in area naturale protetta, ma non necessita di nulla osta dell’ente gestore
	ricade in area naturale protetta e necessita di nulla osta dell’ente gestore e pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

19)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico 					

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione 
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 61 comma 5  d.lgs. n. 152/2006,  r.d.l 3267/1923, l.r. 22 gennaio 1999, n. 4 e s.m. , l.r. 12 aprile 2011, n. 7) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

20)	Bene sottoposto a vincolo idraulico 

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
	non è sottoposta a tutela
	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione (articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006,l r.d. 523/1904, regolamento regionale 14 luglio 2011, n. 3) pertanto
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

21)	“Siti “Natura 2000” 										

che, ai fini dei siti appartenenti alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e ss.mm.ii. e l.r. n.28/2009) l’intervento
	non è soggetto a Valutazione d’incidenza 
	è soggetto a Valutazione d’incidenza ,  pertanto
	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
	la valutazione è stata effettuata dall’ente gestore/competente con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

22)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
23)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
	l’intervento non ricade nell’area di danno
	l’intervento ricade in area di danno, pertanto
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti allaSCIA)
	la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

24)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si autocertifica la conformità dell’intervento rispetto ai relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

25)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
	elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
	militare (d.lgs. n. 66/2010)
	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
	Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
	si autocertifica la conformità dell’intervento rispetto ai relativi vincoli
	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla DIA)
	il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali.

Data e luogo								il progettista

									_________________________

_____________________________________________________________________________________________

ATTESTAZIONE DI CONFORMITA’
(artt. 21 bis, comma 1 , lettere f), g), i)  e comma 3 l.r. 16/2008 e s.m. ; all’articolo 7 , comma 2 e all’Allegato 1 , lettere n), p), r) l.r. 10/2012 e s.m.)

Il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa attestazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90

attesta

che le attività previste in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di interventi 

a)	  mutamenti di destinazione d’uso di aree, di edifici e di unità immobiliari, senza esecuzione di opere edilizie e comportanti il passaggio a diverse categorie di funzioni come definite dalla l.r. 25/1995 e successive modificazioni ed integrazioni o comunque comportanti il passaggio a funzioni che richiedano la corresponsione di oneri di urbanizzazione maggiori (art. 21 bis, comma 1 lettera f) l.r. 16/2008  e s.m.);

b)	 demolizione senza ricostruzione (art. 21 bis, comma 1 lettera g) l.r. 16/2008  e s.m.);

c)	  opere di sistemazione di aree (anche ludico-ricreative), non comportanti creazione di volumetria (art. 21 bis, comma 1 lettera i) l.r. 16/2008  e s.m.), come rappresentate negli elaborati grafici allegati;

e che le stesse sono conformi alla disciplina della vigente strumentazione urbanistica comunale e non in contrasto con quella adottata, con indicazione della specifica normativa di riferimento, nonché alla normativa igienico sanitaria. Si allega documentazione fotografica relativa allo stato dei luoghi e degli immobili interessati .

Data e luogo								il progettista

									_________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.

Titolare: SUAP/SUE di ______________